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1. IDENTIFICAÇÃO

Nome, Idade, Sexo/Gênero, Escolaridade, Cor/Etnia, Estado Civil, Profissão, Ocupação Atual, Naturalidade, Procedência, Residência, Nome da Mãe, Religião e Plano de Saúde.

2. QUEIXA PRINCIPAL

(Quando possível, com as próprias palavras do paciente).

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Sintoma guia, Local, Duração, Forma de início, Intensidade, Frequência, Tempo de Duração, Periodicidade, Sinais e Sintomas associados, Fator desencadeante, Fator de Alívio, Fator de piora, Irradiação, Tratamento anterior, Mudança de padrão e Momento atual.

4. REVISÃO DOS SISTEMAS

Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteração peso (kg/tempo); edema; anasarca.
Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele; diminuição tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; lesões cutâneas; queda de cabelos; alterações das unhas.
Cabeça: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.
Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.
Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.
Nariz e cavidades paranasais: dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial.
Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de próteses dentárias; dor na articulação temporomandibular (ATM).
Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose.
Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria.
Sistema digestório: alterações do apetite; disfagia; odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náuseas; vômitos; ritmo intestinal; esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal.
Sistema urinário: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria; urina com mau cheiro.
Sistemas genitais: dor, lesões, disfunções sexuais, ciclo menstrual, métodos contraceptivos.
Sistema osteoarticular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular; mialgia.
Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias.

5. ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS E PATOLÓGICOS

Doenças da infância e crônicas: HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia, osteoporose, outras.
Traumas/acidentes e Cirurgias
Imunizações prévias e Alergias
Medicamentos em uso atual: (qual/posologia/motivo/quem prescreveu).

6. ANTECEDENTES FAMILIARES E HÁBITOS

Detalhar histórico familiar relevante, fumo, álcool, uso de substâncias, padrão de vida, atividades físicas, etc.

EXAME FÍSICO

1. AVALIAÇÃO GERAL

BEG, Anictérico, Afebril e Acianótico, Lúcido e Orientado em Tempo e Espaço, cooperativo com exame físico.

2. AVALIAÇÃO FÍSICA E SINAIS VITAIS

Sinais Vitais: Pressão Arterial (PA), Frequência Cardíaca (FC), Frequência de Pulso (FP), Frequência Respiratória (FR).
Fácie, Biotipo, Medidas Antropométricas (Altura, Peso e IMC, Circunferência Abdominal).
Padrão respiratório e Temperatura Corporal.

3. COPIA E COLA

Clique no botão abaixo para copiar o esqueleto do exame físico para o seu prontuário:

BEG, Anictérico, Acianótico e Afebril, Lúcido e Orientado em Tempo e Espaço PA: FR: Cardíaco: Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros. Respiratório: Murmúrio vesicular presente em ambos os hemitórax, sem ruídos adventícios

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Roteiro Clínico (Anamnese e Exame)

1. IDENTIFICAÇÃO

2. QUEIXA PRINCIPAL

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

4. REVISÃO DOS SISTEMAS

5. ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS E PATOLÓGICOS

6. ANTECEDENTES FAMILIARES E HÁBITOS

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1. AVALIAÇÃO GERAL

2. AVALIAÇÃO FÍSICA E SINAIS VITAIS

3. COPIA E COLA

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